夹江县铭鑫耐火材料经营部一般机械伤害事故调查报告

夹江县铭鑫耐火材料经营部一般机械伤害事故调查报告
夹江县铭鑫耐火材料经营部
一般机械伤害事故调查报告
 
        2018年4月19日17时40分左右,夹江县铭鑫耐火材料经营部工人在四川省方正瓷业有限公司釉料车间球磨机进行维修作业时发生一起机械伤害事故,事故造成该经营部维修工人毛承均(男,汉族,61岁,家住夹江县甘霖镇板桥村6组,身份证号码:511126195702102910)死亡。
        4月21日接事故报告后,相关单位负责人及相关人员第一时间赶赴事故现场进行处置。2018年4月22日夹江县人民政府依法成立了由县安监局、县公安局、县纪委、县总工会、县经信局、甘霖镇人民政府组成的夹江县铭鑫耐火材料经营部一般机械伤害事故调查组。
        事故调查组通过事故现场勘察、调查取证、查阅企业相关资料等工作,现已查明夹江县铭鑫耐火材料经营部一般机械伤害事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,对事故的性质、责任进行了认定,现将事故调查情况报告如下:
  • 事故基本情况
1.事故时间:2018年4月19日17时40分左右
2.事故单位:夹江县铭鑫耐火材料经营部(以下简称铭鑫经营部)
3.事故地点:四川省方正瓷业有限公司釉料球磨车间(以下简称方正公司)
4.企业性质:个体工商户
5.事故类别:机械伤害
6.事故性质:责任事故
7.直接经济损失:93万元人民币
8.伤亡情况:死亡1人
姓  名 性 别 年 龄 民 族 住址 职 业 伤害程度
毛承均 61岁 汉族 夹江县甘霖镇板桥村6组 简单体力劳动人员 死亡
 
  • 事故涉事单位基本情况
        夹江县铭鑫耐火材料经营部,类型:个体工商户,经营者:院丙新,实际经营者院现林,经营场所:夹江县黄土镇黄土村141号,组成形式:个人经营,注册日期:2016年03月14日,统一社会信用代码:92511126MA631WPE76,经营范围:耐火材料、化工产品销售(危险化学品除外)。
        四川省方正瓷业有限公司,公司类型:其他有限责任公司,住所:夹江县甘霖镇宝华村1社,法定代表人:文德和,注册资本叁佰贰拾万元人民币,成立日期:1999年05月04日,营业期限1999年05月04日至长期,统一社会信用代码91511126907546351J。经营范围:陶瓷制品制造、销售;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外;陶瓷辅料购销。
        三、事故经过
        2018年1月5日方正公司同铭鑫经营部签订《购销合同》将厂内60吨(一台)、5吨球磨机(一台)衬石安装承包给铭鑫经营部,合同约定在安装期间安全由铭鑫经营部负责,如出现机械事故或人为安全由方正公司全部负责。
2018年4月16日方正公司生产厂长刘应能电话通知铭鑫经营部实际经营者院现林派人到方正公司维修球磨机。院现林于4月17日电话通知毛承均到方正公司釉料车间清理一台5吨球磨机内衬石,毛承均于4月18日开始到方正公司清理球磨机内衬石。4月19日16时许毛承均电话通知院现林球磨机内衬石快清理完了,可以准备安排人安装球磨机内衬石。17时40分许,方正公司釉料球磨车间工人张建均准备下班时,发现与5吨球磨机相邻的10吨球磨机放料后进料口位置不正,为便于第二天进料操作,张建均准备启动10吨球磨机将球磨机进料口位置修正,在按启动球磨机按键时误操作,错按处于同一面板上正在维修的5吨球磨机启动按键,因当时正在维修中的5吨球磨机电机皮带处塞有制动木板,球磨机没有转动,张建均没有按5吨球磨机关闭键。随后张建均启动10吨球磨机将球磨机进料口位置修正后回寝室换衣服准备下班。17时50分许,张建均换好衣服下班回家经过釉球磨车间,发现正在维修的5吨球磨机在运转,张建均进入车间按了5吨球磨机关闭键,使球磨机停止运转,随即就下班回家。
        2018年4月21日8时许,铭鑫经营部工人院乐、江卫按院现林安排到方正公司釉料球磨车间内准备对清理后的5吨球磨机进行内衬石安装,江卫从球磨机观察口对球磨机内部进行观察时发现有人死在球磨机内,随后院乐打电话向铭鑫经营部院丙新报告。大约10分钟后,铭鑫经营部院现林和院丙新赶到事故现场,发现球磨机内死亡人员系铭鑫经营部工人毛承均,随即报警。夹江县公安局对事故现场进行了勘察,对毛承均进行法医学尸体检验,确定了毛承均的死亡原因:因重物砸击头部、颈部、胸部,致颅脑开放性损伤,第五颈椎断裂,胸骨柄骨折,胸部多发性肋骨骨折伴全身广泛性擦挫伤而死亡。
        四、事故原因分析及事故性质
        (一)事故原因。
1.直接原因。
张建均,在工作中误操作,错按正在维修的5吨球磨机启动键后未及时将球磨机关闭,致使5吨球磨机电机一直处于通电运转状态,电机皮带处塞的制动木板受压力作用断裂,球磨机转动,造成在球磨机内清理衬石的毛承均死亡。是导致本次事故发生的直接原因。
2.间接原因。
1.死者毛承均,安全意识淡薄,对自身有限空间作业岗位存在的安全风险预见不足,在进入球磨机作业前未同釉球磨车间工人进行有效的工作沟通,是导致本次事故发生的间接原因之一。
2.铭鑫经营部,未建立安全生产规章制度和操作规程,未对工人进行安全生产教育和培训,未对有限空间作业配备现场负责人、监护人员、应急救援人员,安全生产管理工作严重缺失,是导致本次事故发生的间接原因之一。
3.方正公司,安全教育和培训、安全生产事故隐患排查治理不到位,未对交叉作业现场安全生产进行管理,是导致本次事故发生的间接原因之一。
        (二)事故性质。
        事故调查组讨论、分析后认定:夹江县铭鑫耐火材料经营部一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
  • 事故责任认定及处理意见
         (一)建议移交司法机关处理的人员
1.张建均,男,方正公司釉球磨车间工人,在工作中误操作,错按正在维修的5吨球磨机启动键后未及时将球磨机关闭,致使5吨球磨机电机一直处于通电运转状态,电机皮带处塞的制动木板受压力作用断裂,球磨机转动,造成在球磨机内清理衬石的毛承均死亡,对事故发生负有主要直接责任。因涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。
2.院现林,男,铭鑫经营部实际经营者。未按规定建立安全生产规章制度和操作规程,未按规定对工人进行安全教育和培训,未按规定对有限空间作业配备现场负责人、监护人员、应急救援人员,安全生产管理工作严重缺失,对事故发生负有主要管理责任。因涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。
3.刘应能,男,方正公司生产厂长。安全生产教育和培训、安全生产事故隐患排查治理工作不到位,未安排人员对交叉作业现场安全生产进行管理,未及时发现和纠正从业人员的不安全行为,安全管理履职不到位,对此次事故负有主要管理责任。因涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。
        (二)对事故单位及相关责任人员处理意见
1.文德和,男,方正公司法定代表人。对公司安全生产教育和培训、安全生产事故隐患排查治理工作和交叉作业现场安全生产管理工作督促检查不到位,对此次事故负有重要全面领导责任。建议由夹江县安全生产监督管理局对文德和按照安全生产相关法律、法规给予行政处罚。
2.四川省方正瓷业有公司。安全生产教育和培训、安全生产事故隐患排查治理不到位,未对交叉作业现场安全生产进行管理,企业安全生产主体责任落实不到位,对此次事故负有重要管理责任。建议由夹江县安全生产监督管理局对方正公司按照安全生产相关法律、法规给予行政处罚。
3.夹江县铭鑫耐火材料经营部。未建立安全生产规章制度和操作规程,未对工人进行安全教育和培训,未对有限空间作业配备现场负责人、监护人员、应急救援人员,安全生产管理工作严重缺失,对此次事故的发生负有主要管理责任。建议由夹江县安全生产监督管理局对铭鑫经营部按照安全生产相关法律、法规给予行政处罚。
        六、防止同类事故发生的措施
        (一)汲取事故教训,进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识。铭鑫经营部和方正公司要深刻汲取此次机械伤害事故教训,进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识,举一反三,召开事故警示教育会,分析事故原因、责任,深入查找和解决安全生产工作中存在的薄弱环节和突出问题。
        (二)切实做好有限空间作业和交叉作业安全管理。铭鑫经营部和方正公司要严格落实安全生产主体责任,切实做好有限空间作业和交叉作业安全生产管理工作,汲取事故教训,建立健全有限空间作业和交叉作业安全管理规章制度和操作规程,并抓好落实。
        (三)强化安全生产教育和培训,提高从业人员安全生产意识和事故防范能力。铭鑫经营部和方正公司要以安全生产法律法规、安全操作规程和事故警示为重点,扎实开展安全生产教育和培训,把安全生产法律法规、安全操作规程等各项工作要求、工作措施落实到一线管理者、一线员工和派遣劳动者。
        (四)进一步落实行业、属地监管责任。夹江县经济和信息化局和夹江县甘霖镇人民政府要认真汲取此次一般机械伤害事故教训,举一反三,对行业和所辖区域内生产经营单位开展同类事故隐患排查治理工作;督促事故单位落实好事故防范和整改措施。
 
 
 夹江县铭鑫耐火材料经营部一般机械伤害事故调查组
                            2018年5月21日                           
 


主办单位:中共夹江县委宣传部 承办单位:夹江县网络舆情中心 制作单位:中国西部瓷都网站制作中心
本网站所刊登的各种夹江新闻﹑信息和各种专题专栏资料,均为中国西部瓷都网站版权所有,未经协议授权,禁止下载使用。
蜀ICP备09005562号 新闻信息服务资质备案:川新备 06-100048