四川省米兰诺陶瓷有限公司 “03.05”一般车辆伤害事故调查

2017年3月5日10时10分左右,四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间发生一起车辆伤害事故,事故造成1人死亡。 事故发生后,相关单位...
2017年3月5日10时10分左右,四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间发生一起车辆伤害事故,事故造成1人死亡。
    事故发生后,相关单位负责人及相关人员第一时间赶赴事故现场,经夹江县人民政府授权依法成立了由县安监局牵头,县公安局、县监察局、县总工会、县经信局等相关单位组成的四川省米兰诺陶瓷有限公司“03.05”一般车辆伤害事故调查组,并邀请夹江县人民检察院参与事故调查。
事故调查组通过事故现场勘察、调查取证、查阅企业相关资料等工作,现已查明“03.05”一般车辆伤害事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,对事故的性质、责任进行了认定,现将事故调查情况报告如下:
1.事故时间:2017年3月5日10时10分左右
2.事故单位:四川省米兰诺陶瓷有限公司
3.事故地点:四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间
4.企业性质:其他有限责任公司
5.事故类别:车辆伤害
6.事故性质:责任事故
7.直接经济损失:人民币100万元
8.伤亡情况:死亡1人
姓  名 性 别 年 龄 民 族 住址 职 业 伤害程度
陈杰 32岁 汉族 夹江县三洞镇齐心村5社 驾驶员 死亡
 
一、 事故单位基本情况
四川省米兰诺陶瓷有限公司成立于2000年12月21日,统一社会信用代码91511126708923476E,注册资本2000万元人民币,经营范围:陶瓷产品制造、销售;经营本企业自产产品及相关技术的出口业务;经营本企业生产、科研所需的原辅材料、仪器、仪表、机械设备、零配件及相关技术的进口业务(国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外);经营本企业的进料加工和“三来一补业务”。现有职工820余人,2015年创建为乐山市安全生产标准化三级企业。
二、事故发生经过
    2017年3月5日9时20分左右,陈杰驾驶牌照川L07-11486号货车和四名工人从夹江县信源陶瓷原料厂运送稀释剂到四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)。9时40分左右到达四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间,陈杰先将货车车尾面向球磨机停好,后将盖稀释剂的车篷布取下,蹲在货车车头处的地上叠篷布。当时四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间装载机驾驶员刘利平正在进行投料作业,在刘利平装载机投完1斗原料后,倒车回料仓准备铲下一斗原料的过程中,由于装载机驾驶员刘利平未能及时发现在装载机倒车行进路线上叠篷布的陈杰,致使装载机左前轮从陈杰身上碾轧而过,现场目击者袁俊兰看到发生事故后,立即上前告诉装载机驾驶员刘利平,刘利平庚即下车查看,发现陈杰受伤,躺在装载机下面。
三、事故救援情况及善后处理情况
事故发生后,袁俊兰立即拨打了120急救电话。10分钟左右,夹江县中医医院120救护车赶到事故现场,将陈杰送往夹江县中医医院后经抢救无效死亡。
夹江县安监局接到报告后,立即会同县监察局、县公安局、县经信局、县检察院反渎职侵权局赶赴事故现场调查核实并由夹江县经信局和黄土镇人民政府牵头开展死者善后处置工作。在有关部门协调下,四川省米兰诺陶瓷有限公司与死者家属达成100万元的死亡补偿协议,事故善后事宜已于2017年3月7日妥善处理完毕。
四、事故原因分析与事故性质
(一)直接原因。
四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间装载机驾驶员刘利平,在倒车时,未对倒车路线周边情况进行观察,在未确认安全的情况下倒车,未能及时发现在倒车线路上叠篷布的陈杰是导致本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因。
1.死者陈杰,安全意识淡薄,安全风险辨识不到位,在装载机投料运行区域整理篷布,未能及时发现倒车的转载机,是这起事故发生的间接原因之一。
    2.四川省米兰诺陶瓷有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训不到位,安全风险辨识不到位,安全生产规章制度建立不完善,虽然在进厂区设置有外来车辆进入告知书,但未建立《外来车辆的管理制度》,未明确外来车辆管理部门和责任人,未对外来车辆和人员进入生产区域交叉作业现场进行管理,也是这起事故发生的间接原因之一。
(三)事故性质。
事故调查组讨论、分析后认定:四川省米兰诺陶瓷有限公司“03.05”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、处理意见
1.陈杰,男,夹江县信源陶瓷原料厂货车驾驶员,安全意识淡薄,警觉性不强,在装载机投料运行区域整理篷布,未能及时发现倒车的转载机。对此次事故发生负有重要责任,鉴于在事故中死亡,不再追究其责任。
2.刘利平,男,四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间装载机驾驶员,在驾驶装载机倒车时,未对倒车路线周边情况进行观察,未能及时发现在倒车线路上叠篷布的陈杰,造成了此次事故的发生,对此次事故负有主要直接责任,建议由四川省米兰诺陶瓷有限公司对刘利平按照本单位的规定给予处理,并报夹江县安全生产监督管理局备案。   
3.黄燕刚,男,四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)原料车间主任,负责原料车间的现场安全管理工作。安全管理履职不到位,现场安全管理落实不到位,安全风险辨识不到位,安全教育和安全操作规程培训不到位,未及时发现和纠正现场人员的不安全行为。对此次事故负有重要管理责任,建议由四川省米兰诺陶瓷有限公司对黄燕刚按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定给予处理,并报夹江县安全生产监督管理局备案。   
    4.李波,男,四川省米兰诺陶瓷有限公司(五分厂)生产厂长,五分厂安全生产领导小组组长,负责五分厂全面工作,对公司安全隐患排查治理不到位、安全风险辨识不到位,对此次事故发生负有综合监管领导责任,建议由四川省米兰诺陶瓷有限公司对李波按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定给予处理,并报夹江县安全生产监督管理局备案。   
    5.胡正华,男,四川省米兰诺陶瓷有限公司法定代表人董事长,公司安全生产第一责任人。对公司安全隐患排查治理工作、安全风险辨识工作、安全生产规章制度建立工作督查检查不到位,对此次事故负有全面领导责任,建议由夹江县安全生产监督管理局对胡正华按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。
6.四川省米兰诺陶瓷有限公司,安全管理机构不健全,安全领导小组组长由保安队队长担任,未设置专职安全管理人员,安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训不到位,安全风险辨识不到位,安全生产规章制度建立不完善,未对外来车辆和人员进入生产区域交叉作业现场进行管理,安全管理存在盲区,对此次事故的发生负有重要管理责任,建议由夹江县安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项的规定给予行政处罚。
六、防止同类事故发生的措施
(一)汲取事故教训,进一步提高对安全生产工作的认识。四川省米兰诺陶瓷有限公司要深刻汲取“03.05”车辆伤害事故教训,进一步提高对安全生产工作极端重要性的认识,举一反三,召开“03.05”车辆伤害事故警示教育会,分析事故原因、责任,深入查找和解决公司安全生产工作中存在的薄弱环节和突出问题。
(二)强化责任落实,进一步健全完善安全生产责任制。四川省米兰诺陶瓷有限公司要对本公司制定的各项安全生产责任制进行全面梳理,迅速制定完善外来车辆安全管理制度,落实外来车辆的管理人员和管理责任。确保企业安全生产主体责任和企业内部岗位责任落实到位。
    (三)强化隐患排查,建立隐患排查治理长效工作机制四川省米兰诺陶瓷有限公司要牢固树立“隐患就是事故”的理念,要从人的不安全行为,物的不安全状态和现场管理缺陷方面加强安全隐患排查工作力度,加大安全投入,及时整改消除安全隐患。认真组织开展安全隐患排查治理体系建设,建立隐患排查治理长效工作机制。
   (四)强化安全培训,提高从业人员安全生产意识和事故防范能力四川省米兰诺陶瓷有限公司要以安全生产法律法规、安全操作规程和事故警示为重点,扎实开展“三级”安全教育培训,把安全生产法律法规、安全操作规程等各项工作要求、工作措施落实到一线员工、一线管理者。
   (五)进一步落实行业、属地监管责任。夹江县经济和信息化局和夹江县黄土镇人民政府要认真吸取四川省米兰诺陶瓷有限公司“03.05”一般车辆伤害事故教训,要求行业和所辖区域内各生产经营单位开展同类事故隐患排查工作,举一反三,深刻吸取这起事故的教训;督促四川省米兰诺陶瓷有限公司落实好事故防范和整改措施。
                          
                          “03.05”事故调查组
2017年4月7日 


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